[Enquête] Ces médecins qui refusent la prime à la performance

Mise en place en 2012, la prime à la performance récompense les médecins libéraux qui atteignent les objectifs fixés par l’Assurance maladie. Mais en marge des 85 000 généralistes et spécialistes qui viennent de toucher plusieurs milliers d’euros au titre de l’exercice 2013, une poignée de praticiens s’insurge et refuse cette prime.

"La Sécu est un assureur, pas un organisme censé observer et juger la manière dont je soigne mes patients", estime le docteur Plouhinec. (Illustration : 8e étage/Anissa Radina)
 «  La Sécu est un assureur, pas un organisme censé observer et juger la manière dont je soigne mes patients”, estime le docteur Plouhinec. (Illustration : 8e étage/Anissa Radina)

Nous généralisons un mode de rémunération dont l’objectif est de soigner mieux », expliquait Frédéric van Roekeghem, directeur de l’Assurance-maladie, au Monde en juillet 2011. L’accord avec la Confédération des syndicats médicaux français venait d’être signé. Le principe : établir pendant 5 ans une convention entre l’Assurance maladie et les médecins libéraux pour les motiver à atteindre les objectifs de santé publique de la Sécu. En contrepartie, le médecin engrange des « points » en fonction des critères qu’il remplit et plus il accumule de points, plus la prime à la performance qu’il touchera à la fin de l’année sera élevée. Parmi les critères : la proportion de médicaments génériques prescrits, le nombre de dépistages du cancer du sein effectués ou la modernisation du cabinet permettent d’atteindre un maximum de 1300 points. À sept euros le point, le médecin peut donc prétendre à 9100 euros de prime annuelle à la performance, calculée et versée par l’Assurance maladie.

Cette année, la récompense est de 5800 euros en moyenne pour les médecins généralistes et 4000 euros pour les spécialistes. Une somme que les 85 000 praticiens libéraux ont d’ores et déjà commencé à recevoir sur leur compte en banque et qui est en augmentation de près de 800 euros par rapport à l’année 2012.

FAIRE UNE CROIX SUR DES MILLIERS D’EUROS AU NOM DE L’ÉTHIQUE

Mais certains médecins, comme le docteur Dominique Dupagne, crient au scandale. Pour le généraliste parisien, l’objectif de santé publique mis en avant par l’Assurance maladie n’est qu’un leurre pour amadouer les praticiens à atteindre le seul objectif qui importe au système de remboursement : faire des économies. « La Sécurité sociale est un financeur, un assureur qui, comme tout bon assureur, essaye de dépenser le moins possible », explique le docteur Dupagne, instigateur du mouvement de refus de la prime à la performance. « à partir du moment où le patient sait que le médecin touche une prime en fonction de ce qu’il prescrit, que reste-t-il de la relation de confiance entre praticien et patient ? Comment le patient sait si son médecin est en train de le soigner ou de remplir des quotas ? » Pour lui, cette prime à la performance instaure un rapport “commercial”. « Les médecins deviennent des banquiers qui essayent de vendre des produits bancaires à des clients en vue de toucher un intéressement ».

Bernard Plouhinec, médecin breton, est encore plus catégorique. « Un médecin n’a pas de “performance” à fournir. La Sécu est un assureur, pas un organisme censé observer et juger la manière dont je soigne mes patients. » Un avis partagé par le docteur Yves Maniez, praticien à Helfaut dans le Pas-de-Calais, pour qui cette mesure est clairement un frein à l’indépendance médicale. « C’est triste de devoir en arriver là pour que les médecins fassent du bon travail », regrette-t-il.

DES CRITÈRES CONTESTÉS

Mais des praticiens soulignent un aspect encore plus grave de cette mesure. Pour eux, certains critères choisis par l’Assurance maladie sont très controversés par le corps médical. « Le vaccin contre la grippe et celui contre le cancer du col de l’utérus sont des traitements sur lesquels nous avons peu de recul. Automatiser la prescription de ces soins à grande échelle est encore très discuté », explique Philippe Nicot, généraliste à Panazol (87).

Seulement, la participation à la prime à la performance est automatique pour tout praticien. Les médecins réfractaires ont donc dû envoyer une lettre recommandée à la direction de l’Assurance maladie avant le 24 décembre 2011 pour la dénoncer. Certains ont fait valoir la loi qui leur impose de déclarer un conflit d’intérêts, d’autres leur devoir à refuser un « paiement complémentaire ». Beaucoup, comme le docteur Thierry Gourgues, estiment qu’il est « intolérable » d’accepter une rémunération calculée à partir d’une analyse quantitative et non qualitative de leur activité.

UN ACTE VOLONTAIRE DE REFUS POUR SORTIR DU SYSTÈME

« Il faut énormément d’abnégation pour refuser plusieurs milliers d’euros par an et j’admire tous mes confrères qui ont pris cette décision », explique le docteur Dupagne. Impossible de savoir combien ont fait la démarche, mais sur le site qu’il a mis en ligne, seules une trentaine de copies de lettres envoyées à l’Assurance maladie ont été postées.

Le docteur Dupagne et ses confrères ont demandé à ce qu’il soit renseigné sur le site ameli-direct, annuaire national des médecins, quels praticiens n’adhèrent pas à la prime à la performance. L’Assurance maladie a refusé d’accéder à leur demande.

De son côté, la Sécurité sociale affiche un déficit de 12,5 milliards d’euros en 2013 dont 6,8 milliards seulement pour la branche de l’Assurance maladie. Aucun chiffre sur d’éventuelles économies réalisées grâce à la prime à la performance n’a pour l’instant été communiqué.

7 commentaires

  1. Gourgues thierry 5 années ago

    Bonjour M. Lelong,

    Merci pour cet article.
    La prime de 5800 €, c’est grosso modo un treizième mois pour les médecins généralistes conventionnés (secteur 1) mais avec comme autre condition, un gel de leurs tarifs pour toute la durée de la convention médecins/caisse (5 ans). Cette revalorisation en soi n’est pas honteuse pour une profession a priori de service public pour l’accès aux premiers soins pour tous mais abandonnée à ses déserts et à ses désorganisations. Un des problèmes est plutôt que ceux qui refusent, comme moi, cette prime amorale et dépendante de “tout autre intérêt que celui de la santé des personnes”(*) s’appauvrissent, relativement aux autres j’entends, et programment ainsi leur disparition par défaut des moyens accordés aux autres. Un autre problème est que la prochaine convention médecin/caisse (en décembre 2016) risque de ne plus laisser aux médecins le choix d’accepter ou non ce mode de rémunération et risque donc de condamner à leur déconventionnement ceux qui ne voudront pas percevoir cette prime. Travailler hors convention, c’est-à-dire en honoraires libres, c’est condamner le soin primaire auprès d’usagers qui n’auront pas les moyens de venir voir un médecin qui n’est pas remboursé par la sécu, comme par exemple dans le milieu rural en voie de désertification où j’exerce. Et si je n’exerce plus, il n’y aura certainement pas d’autres médecins après moi et je laisserai sur la touche plein d’usagers.
    Que faire ? La réponse n’est pas médicale, ni syndicale ou politique. Elle est sans doute citoyenne.

    Thierry Gourgues

    (*) cf http://www.formindep.org auquel j’adhère comme beaucoup de ceux qui refusent ce système

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    1. Maxime Jacquet 5 années ago

      “Travailler hors convention, c’est-à-dire en honoraires libres, c’est condamner le soin primaire auprès d’usagers qui n’auront pas les moyens de venir voir un médecin qui n’est pas remboursé par la sécu” : Si les honoraires sont libres, n’avez-vous pas la liberté de faire payer la consultation 23 euros et de ne pas pratiquer de dépassement ?

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      1. Thierry Gourgues 5 années ago

        Oui vous avez raison à propos des honoraires libres. Mais 23€ c’est déjà beaucoup trop pour l’usager quand il n’y a plus aucun remboursement (c’est la définition du dé- ou non- conventionnement) et pas assez pour le médecin dont les charges de frais de fonctionnement augmenteront parce que ses charges sociales par exemple ne seront plus payées par son conventionnement à la sécu. Il ne s’agit pas ici de dépassements qui concernent une part libre d’honoraires dont la base (23) est toujours remboursée et que pratiquent certains médecins conventionnés.

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        1. Maxime Jacquet 5 années ago

          Ok, je crois avoir compris qu’on peut être en secteur 2, pratiquer des honoraires libres et pourtant être conventionné.
          Merci pour cet éclaircissement.

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  2. Gauthier LYAN 5 années ago

    Ce genre d’info devrait provoquer un désarroi chez le lecteur, en fait c’est le cas; mais tout devient tellement n’importe quoi qu’il est difficile de préciser ce qui est encore étonnant de ce qui ne l’est plus …

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  3. Gerard 5 années ago

    Et que dit l’Ordre des Médecins ? Pas de contradiction avec le serment d’Hypocrate ? En fait, je voulais dire hypocrite !

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    1. Maxime Lelong
      Maxime Lelong 5 années ago

      Visiblement rien puisque ce sont les syndicats de médecins (tous dépendants de l’ordre) qui ont signé ce traité.

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